Trichterbrust-Operation:
Die Operationstechnik der minimal invasiven Korrektur

Eine Akne, die in weiten Bereichen des Körpers ausgeprägt ist sollte vor der Operation dermatologisch behandelt werden. Die Patienten müssen darauf vorbereitet werden, dass sie während der ersten postoperativen Woche Medikamente gegen Schmerzen erhalten. In dieser Phase, wo der Brustkorb zu einer „normalen Form“ gezwungen wird ergeben sich Schmerzperioden, die einer Behandlung bedürfen. Nach einer Woche reduzieren sich die Schmerzphasen deutlich, so dass nahezu alle Patienten nach etwa 10 Tagen keine – oder nur fallweise - Schmerzmittel mehr benötigen. Hier helfen auch Infiltrationen. Die Schmerzen sind erfahrungsgemäß bei älteren Patienten (steiferer Brustkorb) stärker. Der Eingriff wird mit perioperativer Antibiotika-Prophylaxe durchgeführt. Im Rahmen der Allgemeinnarkose erweist sich eine Doppellumen-Intubation als vorteilhaft. Dabei kann jede Lunge einzeln beatmet werden. Die Schmerzausschaltung kann neben der herkömmlichen intravenösen Schmerzmittelgabe auch durch eine epidurale Schmerzblockade erfolgen. Der epidurale Katheter bleibt postoperativ zur weiteren Schmerztherapie liegen. Es sind Operationszeiten zwischen 45 Min. und 1,5 Stunden zu erwarten. Mit transfusionspflichtigen Blutverlusten ist nicht zu rechnen. Bei älteren Patienten kann die Notwendigkeit bestehen, dass zwei Implantate zur kompletten Anhebung des Brustbeins und Formung des Thorax notwendig sind.

Trichterbrust Operation - das Prinzip der minimal invasiven Korrektur:

Lagerung des Patienten in Rückenlage mit 90° seitlich angehobenen Armen. Der Zugang zur seitlichen Brustwand muss problemlos gewährleistet sein (Positionierung des Implantates und die Möglichkeit der seitlichen Thorakoskopie). Bestimmung der tiefsten Stelle des Trichters. Damit ist jene Ebene festgelegt in der das Implantat (Stützplatte) zu positionieren ist.

Bestimmung der tiefsten Stelle des Trichters

Vermessung der Distanz zwischen den Schnittpunkten der festgelegten Ebene (tiefste Stelle des Trichters) mit den Medioaxillarlinien (Line die von der Achselhöhle seitlich am Körper gezogen wird). Es folgt die genaue Anpassung einer Biegeschablone aus weichem Metall. Die C-förmig gebogene Schablone dient als Muster für die intraoperative Anpassung (individuelle Formgebung) des Implantates.

Anpassung der geeignet langen Biegeschablone mit den Enden von Medioaxillarlinie zu Medioaxillarlinie reichend. Das Implantat wird gegenüber der angepassten Schablone um 1-2 cm kürzer gewählt.

Bestimmung der Länge des Implantatbügels. Der benötigte Implantatbügel ist 1-2cm kürzer als die gemessene Distanz zu wählen (d.h. die nächstkleiner angebotene Größe wir implantiert), da es sich bei der Messung um den äußeren Durchmesser der Brust handelt.
Das Implantat liegt subcutan unter dem Hautfettgewebe (ev. submusculär; vor allem die Enden werden unter den Rand des großen Rückenmuskels gelegt) bis zu jener Stelle, wo es durch den Zwischenrippenraum (Intercostalraum) hindurchtretend hinter dem Brustbein liegt um anschließend durch den kontralateralen Interkostalraum hindurch wieder die subcutanen Gewebeschichten zu erreichen. Die interkostalen Perforationsstellen ( Implantatdurchtrittsstellen ) sollen innerhalb des Trichterrandesliegen.

Stelle der lateralen Inzisionen (Hautöffnungen) ist mit dem ovalen Kreis markiert. Die schwarzen Punkte kennzeichnen die Stellen, wo das Implantat durch den Zwischenrippenraum treten soll.

Es erfolgt die Vorbereitung, d.h. individuelle C–förmige Formgebung des Bügels mit einem speziellen Tischbiegegerät. Im Mittelteil sollte das Implantat einen flachen Bogen beschreiben. Das neue PS-Implantat (Fa. HOFER/Österreich/www.osteosynthese.at) mit der integrierten Stabilisatorlasche kann der Form des Brustkorbes exakt angepasst werden. D.h., dass auch die Stabilisatorlasche gebogen werden kann.

Das einstückige PS-Implantat in verschiedenen Größen

Individuelle Herstellung (Formgebung) der Implantate mit dem speziellen Tischbiegegerät.

Das bereits gebogene und für die Implantation vorbereitete PS-Implantat mit integrierter einseitiger Stabilisatorlasche (roter Kreis).

Bei der früheren Implantatgeneration wurden die Stabilisatoren an die Enden des Implantates aufgesteckt. Somit durften die äußeren Enden auf einer Strecke von etwa 3 cm nicht mehr gebogen werden, damit die seitlichen Stabilisatorplatten mit ihrem Geschiebe problemlos und leicht auf den Bügel geschoben werden können.

Die frühere (alternative) Generation des C-förmig gebogenen Implantats und die dazugehörigen Stabilisatorplatten.

Aufgeschobene Stabilisatorplatten der früheren Implantatgeneration, die sich andauerend beim Atmen verschieben (roter Pfeil) und so ein ungünstiger Metallabrieb (kleinste Metallspäne) entsteht.

Bei den aufgeschoben Stabilisatorplatten sollten diese NICHT auf dem C-förmigem Implantatenden gleiten, da sonst ein Metallabrieb zustande kommt der den Stoffwechsel des ganzen Körpers belastet. Man sieht dann auch eine schwarze Verfärbung in der Gewebekapsel, die sich um das Implantat bildet. Um das Gleiten der Stabilisatorplatte zu vermeiden wurde diese mit Draht am Implantat befestigt. Dabei kam es oftmals zum Drahtbruch. Die drahtspitzen können in der Folge auch die Pleura (das Rippenfell) und die Lungenoberfläche verletzen. Verwendet man keine Stabilisatorplatte so ist die Verschiebung des Implantates welches das Brustbein anhebt größer.

Metallpartikel, bei der Verwendung der früheren Implantatgeneration, die hier als schwarz – blaue punktförmige Kügelchen im Gewebe, bzw. den Lymphbahnen abgelagert sind. Man spricht von einer so genannten „Metallose“ die auf jeden Fall vermieden werden sollte.

Beidseitig werden im Bereich der Medioaxillarlinien etwa 2-3cm schräge (oder horizontale) Hautinzisionen gesetzt (Schnittpunkte der festgelegten Ebene durch die tiefste Stelle des Trichters mit den Medioaxillarlinien). Es erfolgt die subkutane Mobilisation mit der Herstellung des Stabilisatorplattenbettes (meist von rechts kommend) und danach die Präparation eines Tunnels unter der Haut von beiden Inzisionen ausgehend bis knapp über den Trichterrand, eben bis zu jenem Punkt, wo der Interkostalraum perforiert werden soll.
Besonders bei älteren Patienten mit tiefem Trichter wo sehr steife Rippenknorpel vorliegen werden in einem neuen Verfahren Rippenknorpelkerbungen ( schlitzförmige Rippenchondrotomien ) durchgeführt. Die Knorpelkerbungen werden endoskopisch, d.h. minimal inavsiv mit dem von uns entwickelten OP – Verfahren angewendet werden. Die schlitzförmigen Kerbungen der Rippen, ermöglichen die notwendige Modellage. Nach etwa 3 Wochen sind die Rippen wieder gänzlich verheilt!

Zusätzlich kann und muss in Fällen, wo sich eine schwache Zwischenrippenmuskulatur (Intercostalmuskulatur) findet, der Zwischenrippenraum in jenem Bereich, wo das HOFER Stützimplantat hinter das Brustbein tritt mit einer, von Rokitansky, entwickelten Interkostal - Netzplastik verstärkt werden. Das eingepflanzte Netz sollte mindestens 4 - lagig sein (z.B. Vicrylnetz®) und wird vom Körper in einem Zeitraum von etwa 80 Tagen in „stützendes Fasergewebe“ umgewandelt. Das Netz wird mit langfristig resorbierbaren Nähten am Periost (Knochenhaut) der Rippen verankert. Damit wird die bekannte Komplikation des so genannten „Interkostalmuskelstripping“ vermieden.

Das gelbe Areal zeigt schematisch die Netzplastik, in diesem Fall nur auf der linken Körperseite. Natürlich muss eine solche Plastik in manchen Fällen auch beidseits angewendet werden.

Bei Patienten mit stark gebogenem Brustbein sollte eine horizontale Kerbung des Brustbeines (partielle Sternumosteotomie) am Rand des Trichters Anwendung finden. Dabei wird ein keilförmiges Stück etwa 4 Millimeter breites Knochenstück entfernt, das Brustbein kann gerade gerichtet werden und in dieser Position verheilen.

Von der seitlichen Inzision (meist rechts) aus kann bereits eine laterale Thorakoskopieerfolgen (5mm, 0º oder 30º Optik), die eine Inspektion der Thoraxhöhle und der Mediastinalorgane (Her und große Blutgefäße) erlaubt (Vasa mammaria interna; später: Überwachung der Präparation mit dem speziellen Präparationsinstrument). Die Übersicht erhält man entweder durch Zurücknehmen der Ventilation der rechten Lunge (im Falle einer Doppellumenintubation) oder durch Füllen des Pleuraraumes mit CO2 Gas (Druck: 4-8mmHg).

Seitliche Thorakoskopie (Spiegelung der Lungenoberfläche und der Brustkorbhöhle)

Besonders bei Patienten mit ausgeprägter Trichterbrust kann es von Vorteil sein eine zusätzliche 2-3cm lange vertikale, mediane, epigastrische Hautinzision unter dem Processus xiphoideus (Ende des Brustbeines) im Bereich der Linea alba (straffes Gewebe zwischen den geraden Bauchdeckenmuskeln) zu setzten und den Herzbeutel retrosternal vom Epigastrium aus stumpf (z.B. digital) zu mobilisieren. Durch diese (nicht immer zwingend notwendige) Vorgangsweise wird die Präparation vor dem Herzen im Mediastinum sicherer und es kann von dieser Stelle aus ebenfalls eine übersichtliche Mediastino-Pleuroskopie durchgeführt werden (Rokitansky). Die Devise lautet „die Instrumente werden nur unter optimalen Bedingungen bewegt“.

Mittels Thorakoskopie von der epigastrischen Hautöffnung aus zeigte sich eine anatomische Variante mit zwei Thoraxwandgefäßbündeln (Vasa mammaria interna). Von der seitlichen Thorakoskopie hätte man das zweite Gefäßbündel nicht eingesehen. Hier war der zusätzliche Zugang von der Mitte aus von Vorteil und hat eine mögliche Blutungskomplikation vermieden!

Die epigastrische Öffnung (knapp unter dem Ende des Brustbeines) ist ein hoher Sicherheitsfaktor. Sie ermöglicht den Herzbeutel von der vorderen Brustwand zu lösen und dadurch die Gefahr der Herzperforation bei der Präparation des Implantatbettes praktisch auszuschalten. Zusätzlich ermöglicht diese Öffnung die Durchtrennung von derbem Gewebe, welches das Brustbein nach innen zieht (Rezidivprophylaxe).

Die eigentliche Präparation des Implantatbettes erfolgt mit einem speziellen, schwertförmigen Präparationsinstrument. Die Formgebung dieses Instrumentes ist wichtig und wurde in den letzten Jahren weiterentwickelt. Das kurze Präparationsinstrument (seltener benötig) ist für jüngere, kleinere Patienten, das lange Präparationsinstrument ist für ältere, größere Patienten vorgesehen. Die Führung des Präparationsinstrumentes erfolgt thorakoskopisch und kann auch von der epigastrischen Inzision aus digital kontrolliert werden. Das Präparationsinstrument wird langsam vorwärts bewegt, zunächst im subcutanen (ev. submuskulären) Bereich, dann medial der Trichterkante durch den zuvor ausgewählten Interkostalraum, genau hinter dem Sternum auf die kontralaterale Seite. Die Spitze des Instrumentes sollte bei der retrosternalen Präparation zur vorderen Thoraxwand zeigen und in enger Nachbarschaft zum Brustbein geführt werden. Wesentlich ist bei dieser Präparation weder die Vasa mammaria interna noch den Herzbeutel zu verletzen. Die Pleura (Lungenfell) wird üblicherweise beidseits eröffnet. Das Instrument wird nun durch den gegenüberliegenden Interkostalraum (festgelegte Stelle, medial der Trichterkante) in den subkutanen Bereich vorgeschoben. Dabei wird die seitliche Hautöffnung kurzfristig nach vorne verlagert, so dass die Spitze des Instrumentes gefasst und angehoben werden kann.

Der ideale Präparationsweg. D. h. dass die Durchtrittstellen durch den Zwischenrippenraum innerhalb des Trichterrandes gewählt werden müssen.

Es ist wichtig die exakte Stelle im Zwischenrippenbereich (innerhalb des Trichterrandes) zu treffen. Bei tiefem Trichter ist dieser Operationsvorgang oftmals schwierig. Hier kann man sich helfen in dem das Brustbein durch eine spezielle Haltevorrichtung (Rokitansky) schon während der Präparation in einer angehobenen Position – mit bereits aufgehobenem Trichter - gehalten wird.

Die kontralaterale Hautinzision in der Medioaxillarlinie wird – wie bereits erwähnt - nach ventral verlagert (z.B.: unter Verwendung eines runden Gewebehakens) damit die „Präparationsschwertspitze“ die Körperoberfläche erreicht. Hier kann die Spitze des Präparationsinstrumentes mit einem Haken gefasst und angehoben werden (Rokitansky). Hebel- und brüske Schubbewegungen des Präparationsinstrumentes sind zur Schonung der Zwischenrippenmuskulatur zu vermeiden (Stripping). Nach diesem präparativen Schritt ist die Trichterbildung zusätzlich durch das liegende Instrument bereits ausgeglichen. Um die Präparation des Implantatbettes schonend zu gestalten wird das Brustbein mit einer speziellen Haltevorrichtung (sog. Rochard – Balken) konstant in einer angehobenen Position gehalten.

Rochard – Balken – Vorrichtung mit der während der Operation noch vor der Einpflanzung der Stützimplantate das Brustbein in einer angehobenen Position gehalten wird und somit der Trichter bereits komplett ausgeglichen ist.

Starke Führungsbänder umgeben von einem Silikonschlauch (Schutz der Zwischenrippenmuskulatur; ein Band alleine würde eine „sägeartige Wirkung“ haben) werden an der Spitze des Präparations-Instruments fixiert und anschließend durch den präparierten Tunnel (Implantatbett) hindurch zur gegenüberliegenden Seite an die Körperoberfläche gezogen.

Durchgezogenes Führungsband (schlaucharmiertes 4mm Mersilene®-Band) mit bereits angedocktem Implantat.

Das C-förmig gebogene Pectus Bar Implantat wird (meist) von der rechten Seite des Patienten unter dem Sternum hindurch eingezogen, wobei beide Enden nach vorne zeigen.
Danach werden die speziell entwickelten Rotationsinstrumente aufgesetzt, das Implantat um 180° gedreht und in seine endgültige Position gebracht. Die seitliche Passform muss optimal sein. Das Brustbein ist nun angehoben und der Trichter ausgeglichen. In seltenen Fällen, bei besonders steif - geknickten Sternum muss eineteilweise Kerbung des Brustbeines an der oberen Trichterzirkumferenz - in der Medianen - gesetzt werden um zum leichteren Ausgleich des Trichters das Brustbein gerade zu richten. Durch diese Maßnahme reduziert sich auch der Druck auf das Implantat und damit auch auf das Gewebe auf dem das Implantat aufliegt.

Prinzip der beidseitigen Implantatdrehung. Durch die speziellen Wendeinstrumente können die Implantatenden geführt und gewebeschonend am seitlichen Brustkorb positioniert werden.

Ausgezeichneter PS - Implantatsitz mit integrierter einseitiger Stabilisatorlasche.

Die einseitige Stabilisatorlasche hat auch den Vorteil – im Gegensatz zu den beidseitigen Stabilisatoren – dass bei langer Tragezeit kein „Engegefühl“ durch das Implantat auftritt. Diesen Effekt konnte man auch beobachten, wenn man bei der früheren Implantatgeneration nicht die üblichen zwei (originale NUSS Technik), sondern nur einen Stabilisator verwendet hatte. Das fallweise beobachtete Abgleiten des Stabilisators hat dazu geführt, dass man lieber – aus Sicherheit – doch zwei Stabilisatorplatten auf die Implantatenden geschoben oder, bei Verwendung von nur einem Stabilisator diesen „verdrahtet“ hat um das Abgleiten zu vermeiden. Leider ist es immer wieder zu Drahtbrüchen gekommen. Diese Beobachtungen und Erfahrungen haben wesentlich zur Entwicklung des einstückigen PS – Implantates mit integrierter einseitiger Stabilisatorlasche geführt.

Seitliches Röntgen mit PS – Implantat (Fa. Hofer/Österreich).

Fallweise kann sich bei älteren Patienten – oder bei sehr steifem Brustkorb - die Notwendigkeit der Implantation eines zweiten Bügels ergeben, der einen bis zwei Interkostalräume ober- oder unterhalb des bereits liegenden Bügels platziert wird. Die Doppelimplantate haben auch den Vorteil, dass sich der Gewebedruck den das Implantat auf den seitlichen Brustkorb ausübt halbiert.

Bei älteren Patienten empfiehlt sich die Implantation von 2 Implantaten. Die Formgebung der PS-Implantate vermeidet die mögliche Metall-Metall Berührung, die bei der früheren Implantatgeneration fallweise gesehen wurde (siehe folgendes Bild).

Metall-Metall Berührung bei der früheren Implantatgeneration.

Die Enden des Implantates werden unter dem Randbereich des Musculus latissimus dorsi (großer seitlicher Rückenmuskel), gleichsam in einer Art „Futteral“, positioniert. Die Platzierung unter dem Muskel ist eine wesentliche vorbeugende Maßnahme gegen eine Verschiebung des Implantates (seltene aber häufigste Komplikation).

Komplikationen, wobei auffällt, dass die Gruppe um Rokitansky die niedrigste Rate an Implantatverschiebungen (Dislokationen) in den untersuchten Patientenkollektiven aufweist.

Bei einer starken Knickbildung im Brustbein muss hier operativ eine „Kerbe“ gebildet werden, so dass sich das Brustbein leichter geraderichten lässt (so genannte partielle Sternumosteotomie).
Eine mediane Drainage (Bülaudrainage Nr.: 16-24) ist in der Regel für eine ausreichende Drainage ausreichend, nachdem beide Pleurahöhlen über das vordere Mediastinum kommunizieren.

So genannte Bülaudrainage bei einer „aufwendigeren“ Trichterbrustkorrektur, wo auch das Brustbein gekerbt werden musste.

Am Ende der Operation werden die Thoraxhöhlen durch eine kurzfristige Erhöhung des Beatmungsdruckes evakuiert, d.h. die überschüssige Luft aus dem Brustkorb entleert. Die Hautöffnungen werden in typischer Weise mit Nahtmaterial bzw. Hautklammern geschlossen.

Patient mit korrigierter Trichterbrust.

Postoperative Röntgenaufnahme des Thorax. Das Röntgenbild zeigt die genaue Position des Pectus Bar Implantates und sollte im Anschluss an die Operation angefertigt werden.

Neuerdings ist es möglich durch die Injektion von einem biologischen Präparat (Macrolane) kleinste „Resttrichterbildungen“ bzw. „Unebenheiten“ auszugleichen. Zitat: "Macrolane besteht aus der bekannten Füllsubstanz Hyaluronsäure und wird zur Wiederherstellung von fehlendem Volumen und zur Konturierung von Körperarealen verwendet. Die Hyaluronsäure wird mit der von Q-Med patentierten NASHA™-Technologie hergestellt. In weltweit 10 Millionen Anwendungen wurde NASHA bereits in 70 Ländern erfolgreich eingesetzt".