Zum Thema Phimose oder Vorhautverengung
Zur Wichtigkeit des Befundes: Grundsätzlich ist zwischen einer Vorhautverengung (Phimose) und einer Vorhautverklebung (Konglutination) zu unterscheiden. Diese Begriffe werden auch von Medizinern „durcheinander gebracht“. Die Vorhautverklebung ist bei Neugeborenen normal und löst sich spätestens komplett bis zum 3. Lebensjahr. Teilweise Vorhautverklebungen können bis in ein höheres Alter bestehen bleiben und bedeuten „eingeschränkte Hygieneverhältnisse“. Wie am Bild ersichtlich kommt es zu so genannten „Smegmaretentionen“ die ein Reservoir für Keime darstellen (Thema: Harnwegsinfekte). Vorhautverklebungen können auch in einem Bezug zum „Bettnässen“ gebracht werden. Die Vorhautverklebung kann konservativ, beispielsweise mit einer Salbenbehandlung, gelöst werden. Kleine Verklebungen, die sich nicht lösen können vom Kinderchirurgen unter Verwendung einer anästhesierenden Creme gelöst werden. Wichtig ist jedoch, dass bei der Verklebungslösung nicht der innere Anteil der Vorhaut verletzt wird. Dazu gehört auch das brüske Zurückziehen der Vorhaut, wo typischerweise kleinste Längsrisse am inneren Anteil der Vorhaut zustande kommen. Das muss unter allen Umständen vermieden werden um nicht eine einfache Vorhautverklebung oder milde Vorhautenge in eine narbige Vorhautenge (OP unter allen Umständen notwendig) überzuleiten. Im Falle einer Verletzung der Vorhaut führen also die Heilungsvorgänge (Vernarbung) zu einer wirklichen Phimose. Natürlich kann die Vorhautverengung veranlagt sein und daher auftreten ohne jegliche Verletzung in jenem Bereich.
Wie bereits erwähnt ist die Vorhautverklebung beim Säugling etwas völlig normales, allerdings sollte die Harnröhrenöffnung an der Spitze der Eichel schon relativ bald nach der Geburt sichtbar sein (!). Ein „nadeldünner Harnstrahl“ oder ein „Aufblähen“ der Vorhaut während des Urinierens sollte Anlass sein das Kind dringlich ärztlich untersuchen zu lassen.
Die Entwicklung einer typischen Phimose kann – wie bereits erwähnt - Veranlagung sein, es können aber auch langwierige Entzündungen, bzw. brüskes Zurückziehen der Vorhaut mit Verletzung des inneren Vorhautanteiles als Ursache in Betracht gezogen werden. Günstig ist es beim Säugling die Vorhaut (z.B. beim Bad) sanft und so weit wie möglich zurückzuschieben damit sich die Verklebung langsam löst. Es ist hier keinerlei Eile geboten. Sollten sich „weißliche kugelige Gebilde“ finden, dann handelt es sich in der Regel um so genannte „Smegmaretentionen“ (Smegmazyste – siehe Bild), die auf eine stärkere Verklebung hinweisen. Hier sollte man ein Gespräch mit der Ärztin/Arzt suchen. Eine besonders lange Vorhaut kann ein Hygieneproblem darstellen und zu Harnwegsinfekten führen. Bei Buben, die beispielsweise an einem vesikoureteralen Reflux (VUR) leiden sollte aus hygienischen Gründen eine Beschneidung in Betracht gezogen werden um Harnwegsinfektionen – die die Niere beim Reflux schädigen können – entgegen zu wirken. Ein weiterer Befund ist ein so genanntes „Frenulum breve“, also ein zu kurzes Hautsegel, das sich von der Unterseite der Eichel zu der Vorhaut spannt. Ist es zu kurz, spannt es beim Zurückziehen der Vorhaut und/oder bei der Erektion und "zieht” die Eichel nach unten. Oft reißt ein zu kurzes Bändchen später beim Geschlechtsverkehr ein. Im Rahmen einer Beschneidung kann es- falls notwendig – durchtrennt werden. Wird eine zu enge Vorhaut gewaltsam zurückgestreift, kann es zur Einklemmung der Eichel und damit zu Störungen des Blutabflusses kommen. Man spricht von einer so genannten „Paraphimose“. In diesem Fall sollte eine Ärztin/ Arzt umgehend aufgesucht werden, am günstigsten ein Spital in dem man mit operativen Eingriffen bei Kindern Erfahrung hat.
Zur Indikationsstellung oder zur Frage ob und welche medizinische Therapie notwendig ist?
Eine abwartende Haltung, die heute immer wieder zu Thema gemacht wird ergibt sich nur aus der richtigen Diagnose. Die narbige Phimose mit eindeutig verdicktem Vorhautring muss operativ behandelt werden und ein Zuwarten kann zu Komplikationen führen. Ein, durch die Enge der Vorhaut, behinderter Harnstrahl kann zum Harnstau, Eichel-, Harnröhren-, Harnblasen- und Niereninfektionen führen. Ein Harnstau und Niereninfektionen (fieberhafte Harnwegsinfekte) können das Nierengewebe zerstören!
Besteht allerdings nur eine Verklebung (Konglutination) kann mit konservativen Therapiemaßnahmen (Salben, Zurückziehen im Bad) zugewartet werden. Es soll aber auch gesagt sein, dass eine voll zurückziehbare Vorhaut mit einer, nur angedeuteten, ringförmigen Enge im Rahmen einer Erektion Befindlichkeitsprobleme und Beschwerden bereiten kann. Hier ist es wesentlich die Meinung des Patienten zu berücksichtigen und bei der ärztlichen Beratung zu berücksichtigen. Aus medizinischem Gesichtspunkt muss man wohl eher für als gegen eine Beschneidung argumentieren (Entzündungen, Peniskarzinom etc.). Natürlich spielt hier die Hygiene die wesentlichste Rolle. Eine Zirkumzision sollte nicht durchgeführt werden, wenn beispielsweise eine Hypospadie (zu kurze Harnröhre) mit gespaltener „kapuzenartiger Vorhautschürze“ vorliegt, da man für die Korrekturoperation das Vorhautgewebe benötigen könnte (z.B.: Dukett – Flap). Das gleiche gilt für andere genitale Anomalien. In diesen Fällen sollte man das „überschüssige Vorhautgewebe“ erst nach Abschluss der Korrektur entfernen. Die Beschneidung oder Zirkumzision kann natürlich in jedem Alter durchgeführt werden. Als günstig erweist sich die Säuglings- und Kleinkindesphase, d.h. jenem Zeitraum in dem die Buben noch Windeln tragen und sozusagen noch nicht sauber sind. In dieser Phase wird die Zirkumzision psychisch gut verkraftet und für die Heilung ist die abdeckende Windel von Vorteil. Infektionen sind bei guter postoperativer Pflege (Reinigung und Salbenverbände) nahezu ausgeschlossen.
Zur operativen Beschneidung (gänzliche oder teilweise Beschneidung):
Bei Neugeborenen (in den USA aus hygienisch – medizinischen Gründen weit verbreitet) kann man ohne Nähte mit einem speziellen Instrument (Gomko – Klemme) die Vorhaut an der Basis in einem schmalen Saum zusammendrücken. Das Gewebe „verklebt“ an dieser Stelle und die restliche Vorhaut kann ohne Blutungsgefahr entfernt werden. Bei Neugeborenen kann jedoch der Harn zu einer entzündlichen Reaktion im Eichelbereich führen und sogar eine narbige Verengung der Harnröhrenöffnung verursachen. Dieser Verlauf wird jedoch bei üblicher Pflege (Wechseln der Windeln) und Aufbringen von entzündungshemmenden sowie pflegenden Salben vermieden. Bei älteren Kindern empfiehlt sich die manuelle Beschneidung. Hier wird inneres und äußeres Vorhautblatt abgetragen, es erfolgt eine exakte Blutstillung und beide Vorhautanteile werden mit resorbierbaren „dünnsten“ Nähten (Z.B.: Stärke 7-0) aneinander geheftet. Nach etwa 14 Tagen sollten sich die Nähte von selber gelöst haben (individuelle Unterschiede sind möglich). Es ist bei bestimmten Fällen möglich einen Teil der Vorhaut zu belassen (teilweise Beschneidung) und nur den engen „Vorhautring“ zu entfernen. Innerer und äußerer Anteil der Vorhaut müssen zart behandelt (z.B. kein Quetschen mit der Pinzette) und mit den bereits erwähnten dünnsten resorbierbaren Nähten aneinander geheftet werden. Bei einer Teilbeschneidung muss die Restvorhaut regelmäßig zurückgezogen und „Phimoserezidive“ vermieden werden. Erweiterungsplastiken haben ein höheres Rezidivrisiko. Die Komplikationen einer „Phimoseoperation“ sind äußerst niedrig. Das gilt natürlich nur, wenn dieser Eingriff nach hohen fachspezifischen Standards durchgeführt wird. Nachblutungen (0,5%), und Infektionen (0,01%) sind als Frühkomplikationen zu nennen.
Der operative Eingriff wird mit einer gezielten Schmerzausschaltung (Anästhesie) durchgeführt. Dabei wird eine leichte Allgemeinanästhesie durch eine örtliche Betäubung (Lokalanästhesie) ergänzt. Den höchsten Sicherheitsfaktor hat man natürlich in einem Spital, wo man reichlich Operationen an Kindern durchführt (kinderanästhesiologisches - kinderchirurgisches Team) und für die möglichen postoperativen Kindernotfälle gerüstet ist und das gesamte Spektrum der Intensivmedizin zur Verfügung steht.
Weiterführende Informationen/Studien:
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