Empyem (eitrige schwere Lungenfellentzündung)

Charakteristika:

Bakterielle Infektion eines Pleuraergusses nach Pneumonie (Versagen der medikamentösen Therapie eines para- (meta-) pneumonischen Ergusses; 2/3 der Fälle), Thoraxoperation oder Trauma.
Pneumokokken und Staphylokokkenbleiben die vorherrschenden Erreger.
Drei Entwicklungsstadien (differenziert durch radiologische, klinische und Pleura-Flüssigkeits-Charakteristika):

- Exudative Phase: niedrige Leukozytenzahl, niedrige LDH, normale Glucose-
und pH- Werte.
- Fibrinopurulente Phase: Fibrin-Ablagerungen erzeugen eine “Schale”,
welche die Ausdehnung der Lunge begrenzt; steigende Leukozyten und
LDH (> 1000 U/l) Werte und Absinken der Glucose (< 40 mg/dL),
zunehmende Drainage-Schwierigkeiten.
- Organisationsstadium: dicke unelastische Fibrin-“Schale” mit
Narbenbildung, Lungenschwachstellen, Erosion der Lunge oder der
Brustwand (Empyema necessitatis) ist möglich.
Eine bronchopleurale Fistel kann vorhanden sein (infizierter Fluido – Pneumothorax).

Symptome:

Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe, produktiver Husten.
Brustschmerzen, verminderte Beweglichkeit des Brustkorbs an der betroffenen Seite.
Verminderte Atemgeräusche und dumpfer Klopfschall der betroffenen Seite.

Diagnostisches Vorgehen:

Thoraxröntgen, CT oder MRI (CT und MRI um zwischen Empyem und Lungenabszess zu differenzieren).
Zusätzlich Bestimmung des Empyemstadiums, zusätzlich mit Ultraschall (Nachweis der dicken Pleuraschwarte).
Nadel-Thorakozentese oder Bülaudrainage. Aspirierte Flüssigkeit soll analysiert werden (Gram-Färbung, aerobe und anaerobe Kulturen, Untersuchung auf Mycobakterien und Pilze, Leukozytenzahl, Glukosewert, LDH, pH). Manchmal kann Ultraschall- oder CT- gezielte Vorgangsweise für eine korrekte Platzierung der Drainageschläuche und eine erfolgreiche Thorakozentese hilfreich sein. Unspezifische Leukozytose, drastisch erhöhte CRP-Werte.

Operationsindikationen:

Spätes Stadium II (Fibrinopurulenter Erguss).
Erguss von mehr als 3cm Breite, der sich nach primärer Behandlung (i.v. Antibiose, multiple Drainagen) über einen Zeitraum von 72h nicht bessert.

Behandlung/Operation:

In den frühen Stadien (Exsudative Phase des parapneumonischen Empyems) kann die ausschließliche Antibiose ausreichend sein.
Die meisten Empyeme bedürfen invasiven Vorgehensweisen. (große Drainagen, Thorakostomie oder Thorakotomie mit Decortication). Es ist besser zu drainieren als nicht zu drainieren. Manchmal ist mehr als ein Thoraxdrainageschlauch notwendig um eine adäquate Drainage sicherzustellen.
Wenn eine einfache Drainage versagt, können intrapleurale fibrinolytische Substanzen (250.000 Units Streptokinase oder Urokinase in 100 ml steriler Kochsalzlösung; Thoraxdrainageschlauch bleibt für mindestens 4 Stunden geklemmt) hilfreich sein. Danach ist ein kontinuierlicher Sog an den Drainageschläuchen notwendig, um das Flüssigkeits-Drainage-Volumen zu steigern und die Lungen zu entfalten.
Die Thorakoskopie erweist sich bei der Behandlung eines multilokalisierten Empyems als hilfreich, wenn die Pleuraschwarte noch zu stark ausgeprägt ist. Ein einfaches Debridement ist in der mittleren exsudativen Phase möglich.
In der späten fibrinopurulenten und der organisierten Phase ist eine offene Drainage und Lavage der Pleurahöhle via Thorakotomie verbunden mit einer Decortication indiziert. Die Schwarte der viszeralen Pleura wird zu einer Expansionsbarriere, welche die Lunge komprimiert und immobilisiert. Die Decortication (großer operativer Eingriff mit Entfernung des Fibrins), polymorphkernige Leukozyten, Makrophagen und Fasergewebe, die die viszerale Pleura weitgehend intakt halten, erlauben die Wiederausdehnung der Lunge.
Im Falle einer bronchopleuralen Fistel ist immer eine Thorakotomie, eine offene Drainage und die Resektion des beteiligten Lungenparenchyms erforderlich (meist eine Lobektomie). Der Bronchienverschluss ev. Ergänzt mit einem Interkostalmuskelflap.

Frühe Organisationsphase

Postoperatives Management:

Die Bülaudrainagen können entfernt werden, wenn die Lunge voll entfaltet ist und das Drainage-Volumen unter 20- 50cc innerhalb 24 Stunden sinkt.
Antibiotisches Management basierend auf den Kulturen sollte weitergeführt werden bis die Drainageschläuche entfernt sind und die Infektion unter Kontrolle gebracht wurde.