Ovarpathologie

Eine andere Ursache, die ein akutes Abdomen auslösen kann, ist die Stieldrehung der Adnexe. Vergrößerungen des Ovars sind prädisponierend.

Cystische und tumoröse Veränderungen des Ovars sind im Kindesalter sehr selten. Die Inzidenz steigt mit dem Alter an, so dass mehr als die Hälfte der Ovarialtumoren in der Altersgruppe zwischen 15 und 19 Jahren gesehen werden. Besonders wichtig ist die Tatsache, dass sich das Risiko eines malignen Ovarialtumors invers zum Alter des Kindes verhält. Das heißt, dass etwa die Hälfte der neoplastischen Ovarialtumoren im Kindesalter malign sind. Das rechte Ovar scheint häufiger betroffen zu sein als das linke Ovar. In den meisten Fällen, das heißt etwa 2/3 der Mädchen, bereitet der Ovarialtumor abdominelle Beschwerden, die in der Hälfte der Fälle akut durch Ovarialtorsion, Blutung oder Tumorperforation als „akutes Abdomen“ zur Vorstellung kommen. Daher ist immer, besonders bei Mädchen in der Altersgruppe zwischen dem 14. und dem 19. Lebensjahr, bei akuten Unterbauchbeschwerden differentialdiagnostisch an eine pathologische Vergrößerung des Ovars, unter Umständen gefolgt von einer Stieldrehung der Adnexe, zu denken. Vor allem bei den relativ selten vorkommenden (weniger als 20 %) Stromatumoren, wie z.B. die Granulosa-Theca-Zellneoplasien, sieht man hormonelle Nebeneffekte, wie z. B. eine Vergrößerung der Brust, vaginale Blutungen, die Entwicklung einer Schambehaarung, etc. Viel seltener kommt es im Rahmen eines Androblastoms, das ebenfalls zur Gruppe der Stroma-Tumoren gehört, zu einer Virilisierung. Die Symptomatik wird fallweise ergänzt durch rezidivierende Harnwegsinfekte, die durch Tumorkompression des Ureters verursacht sind. Fallweise kommt es zu einer augenscheinlichen Vergrößerung des Abdomens.

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen nicht-neoplastischen Vergrößerungen undneoplastischen Vergrößerungen des Ovars. Wie bereits einleitend erwähnt sind die nicht-neoplastischen Veränderungen, angeführt von den Follikelzysten (Durchmesser bis über 10cm!), seltener als die neoplastischen Veränderungen, unter denen am häufigsten das Teratom und das Dysgerminom im Kindesalter beobachtet wird.

Nicht-neoplastische Ovarialvergrößerungen sind in 50 % Follikelzysten (Abb. 8). Oftmals werden neben einer größeren, mehrere kleine Follikelzysten, die sich ebenfalls an der Oberfläche des Ovars vorwölben, gesehen. Isolierte Follikelzysten, die sich von der Ovaroberfläche vorwölben, können Ausmaße zwischen bis über 10cm im DM erreichen, haben eine dünne Wand und sind mit einer serös gelblichen Flüssigkeit gefüllt. Sie entstehen im Rahmen der physiologischen Follikelreifung. Der Großteil derartiger Zysten entsteht während der Pubertät. Falls solche Zysten in der Neugeborenenperiode auftreten, so resultieren sie aus der materno-placentaren HCG-Produktion. Auch wenn es sich um eine Follikelzyste, also eine nicht-neoplastische Vergrößerung des Ovars handelt, ist bei einem präpubertären Mädchen und das umso mehr, je kleiner das Kind ist, die Indikation zur Laparoskopie bzw. explorativen Laparotomie gegeben. Das sei nochmals erwähnt, nachdem Veränderungen an den Ovarien beim kleinen Kind erfahrungsgemäß das höchste Malignitätsrisiko aufweisen.

Neben der klinischen Untersuchung, das heißt der Palpation des Abdomens, ist primär die sonographische Untersuchung von größter Relevanz. Während der letzten Jahre hat die Laparoskopie, die auch zusätzlich die Entnahme von Biopsien ermöglicht an Bedeutung gewonnen. Sie kann auch beim Kleinkind angewandt werden. In der Neugeborenenperiode hat die explorative Laparotomie großen Stellenwert. Die CT bzw. NMR-Untersuchung wird routinemäßig empfohlen und hat auch, besonders bei malignen Tumoren, ihren Stellenwert (Lokalsitus, Verdrängung von Organstrukturen, Lagebeziehung zu umgebenden Strukturen, Metastasierung, etc.). Es muss trotzdem in diesem Zusammenhang betont werden, dass auch der Einsatz dieser modernen bildgebenden Verfahren, besonders beim Kleinkind, oftmals die Zuordnung eines intraabdominellen Tumors zum Ovar nicht ermöglicht. Die Diagnostik wird neben den Standard-Laboruntersuchungen durch die HCG- bzw. Alpha1-Fetoprotein-Bestimmung ergänzt. Nachdem besonders bei Kleinkindern die Wahrscheinlichkeit einer malignen neoplastischen Vergrößerung des Ovars groß ist, soll rasch diagnostisch und therapeutisch vorgegangen werden. Das heißt, es empfiehlt sich nach den klinischen Routineuntersuchungen ergänzt durch den Ultraschall eine Laparoskopie bzw. Laparotomie durchzuführen. Nach der Menarche kann bei dünnwandigen Cysten von einem DM von weniger als 5 cm (z.B. Follikelzyste) für einen Zeitraum von etwa 2 bis 3 Monaten klinisch beobachtet werden. Bei Cysten, die größer als 5 cm im DM sind, bzw. die länger als 3 Monate bestehen, empfiehlt sich die diagnostische Laparoskopie. Selbstverständlich stellt der akute abdominelle Schmerz (Torsion, Blutung oder Perforation) die Indikation zur Akutlaparotomie dar. Follikelzysten können, unter Erhaltung des Ovarrestparenchyms, chirurgisch ausgeschält werden. Besonders bei derartigen benignen Ovarialveränderungen hat die laparoskopische minimal invasive Chirurgie mit Recht zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die isolierte Ovariektomie ist bei der Mehrzahl der benignen neoplastischen Veränderungen das chirurgisch-therapeutische Vorgehen der Wahl. Sie wird bei Malignität durch die Salpingektomie, durch die Lymphknotendissektion, durch eine Netzresektion und durch dieGewinnung von Aszites (Asziteszytologie) ergänzt. Um die Fertilität zu erhalten ist man bei Kindern mit ultraradikalen Operationsstrategien eher zurückhaltend. Die chirurgische Resektion wird nach dem multimodalen onkologischen Therapiekonzept durch eineChemotherapie bzw. eine Bestrahlung ergänzt.