Gastroösophagealer Reflux (gastrooesophagealer Reflux/GÖR oder gastroesophgeal Reflux Disease GERD)

Der gastro-oesophageale Reflux bedeutet, dass Mageninhalt zu lange in der Speiseröhre verbleibt und dort zu Schleimhautreizungen, bzw. in späteren Stadien Gewebeschäden führt. Bei Neugeborenen und Säuglingen kann vermehrtes Erbrechen oder „Spucken“, auch „Hüsteln“ auf einen gastroesophagealen Reflux hinweisen. Das liegt daran, dass die „Abdichtung“ der Speiseröhre gegenüber dem Magen erst die volle Funktion aufbauen muss. Wichtig sind hier die Längen des unteren Speiseröhrenschließmuskels und jene der Speiseröhre im Bauchraum (also unter dem Zwerchfell). Ein 2 Wochen altes Kind hat beispielsweise eine „Abdichtungsstrecke“ von etwa 1cm, diese verlängert sich zunehmend und hat bereits bei einem 6 Monate alten Kind eine Länge von 3,5cm.

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Das bedeutet, dass sich die „Abdichtungsfunktion“ der unteren Speiseröhre mit dem Wachstum verbessert. Falls Kinder im Übermaß nach der Nahrung „erbrechen“ (manchmal fließt die gefütterte Milch einfach aus dem Mund) sollte man die Kinder nach der Fütterung in aufrechter Position halten (hoch gestellte „Wippe“). In den meisten Fällen helfen diese Maßnahmen um die ersten Lebensmonate, in denen das Problem offensichtlich ist, zu überwinden.

Kinder können auf einen GÖR in Form des „Sandifer – Syndroms“. Dabei führen sie oftmals rhythmische Bewegungen des Halses aus, wo dieser auch schief gehalten wird. Auch Rumpfbewegungen können vorkommen. Es handelt sich dabei um Versuche durch eben geschilderte Bewegungsmuster das unangenehme Gefühl im Hals, das durch den Reflux entsteht, wegzubekommen. 

Für einen krankmachenden gastro-oesophagealen Reflux können mehrere Faktoren verantwortlich sein, so dass hier eine genaue Untersuchung erfolgen sollte. Folgende Faktoren sind nach heutigem Stand des Wissens wesentlich:

  • Genügende Speichelsekretion
  • Übereinstimmende Kontraktionen der Speiseröhre. Hier unterscheidet man primäre (Schluckakt), sekundäre (Entleerung der Speiseröhre bei GÖR; „clearing function“) und spontane Kontraktionen. 
  • Eine ausreichende „Reinigungsfunktion“ durch genügend Speichel, Peristaltik und Gravitation (aufrechte Position). 
  • Ein ausreichend langer (> 2cm) und funktionstüchtiger (> 6mmHg Ruhedruck) unterer Ösophagusschließmuskel. Gastrin beispielsweise, ein Hormon, das vom Magen bei Dehnung ausgeschüttet wird, erhöht den Schließmuskeldruck. 
  • Die Strecke der Speiseröhre, die im Bauchraum verläuft. Hier sollte die Strecke ebenfalls um 2cm sein, damit eine gute Abdichtungsfunktion zustande kommt.
  • Ein spitzer so genannter „HIS-Winkel“ (gelb gezeichnet).
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  • Eine so genannte „Pinchcock-Action“. Hier wird durch eine Muskelschlinge des Zwerchfells die Speiseröhre bei tiefer Einatmung abgedrückt, d.h. geschlossen.
  • Eine normale Magenentleerung. Hier kann z.B. in einer Situation der gestörten Magenentleerung, so wie beispielsweise bei Vorliegen einer hypertrophen Pylorusstenose ein GÖR auftreten.
  • Medikamente, Hormone und verschiedene Nahrungsmittel. 
  • Angeborene Defekte, wie z.B. das Vorliegen einer Ösophagusatresie, eine Zwerchfellhernie oder große Bauchdeckendefekte. Hier sind natürlich neben den veränderten Ausgangsbedingungen durch die Missbildung auch jene Gegebenheiten zu berücksichtigen, die durch die operative Korrektur hervorgerufen werden, bzw. werden müssen. Bei einer Ösophagusatresie, d.h. einer Unterbrechung der Speiseröhre ist diese in der Regel zu kurz angelegt und bei der Verbindung der Speiseröhrenanteile wird der untere Speiseröhrenschließmuskel in den Brustkorb verlagert und die Strecke der Speiseröhre, die im Bauchraum verlaufen soll, verkürzt. 
  • Auch ein zu weites Loch im Zwerchfell (Hiatushernie), durch welches die Speiseröhre in den Bauchraum übertritt (Hiatus oesophageus), kann zum GÖR führen.
  • Kinder mit ausgedehnten Lähmungen.

Wichtig ist zu betonen, dass bei allen Kindern, die an chronischem Husten(Lungenentzündungen) leiden an einen möglichen gastro-oesophagealen Reflux gedacht werden muss. Magensaft der in kleinsten Mengen eingeatmet (Mikroaspirationen) wird, führt zur Reizung, Entzündung und Infektionsanfälligkeit des Bronchial- und Lungengewebes.

Untersuchungsmethoden:

  • Die Ösophagus-Impendanzmessung (wird routinemäßig an unserer Kinder- und Jugendchirurgie durchgeführt) misst den Widerstand in der Speiseröhre über einige Stunden, in verschiedenen Körperpositionen, beim Husten und in verschiednen Körperpositionen. Diese moderne Messmethode ermöglicht eine sehr genaue Aussage über die Funktion der Speiseröhre und insbesondere auch den Reflux von Magensaft- oder Dünndarm (Duodenal-) saft in die Speiseröhre. Letztere führen zu Entzündungen, die falls sie über Jahre vorliegen eine bösartige Entartung des Gewebes hervorrufen können. 
  • Die Ösophagoskopie (Endoskopie): Hier wird mit einem flexiblen Endoskop die Speiseröhre in Allgemeinnarkose (Kinder) gespiegelt und untersucht. Falls ein krankhafter Reflux vorliegt kommt es zu entzündlichen Veränderungen bis hin zu Schleimhautdefekten. Die entzündlichen Veränderungen werden biopsiert, d.h. eine Gewebeprobe entnommen, die im Anschluss histologisch untersucht wird.
  • Die pH-Metrie über einen längeren Zeitraum (24h). Hier wird eine dünne Sonde über die Speiseröhre bis in den Magen vorgeschoben und an verschiedenen Stellen „Säuremessungen“ vorgenommen. Eine Refluxepisode in die Speiseröhre bewirkt eine pH - Wert Abfall (<4 über 15-30 Sekunden). Die tiefen pH - Werte (<4) sollten maximal einen Zeitraum von weniger als 5,5% in 24h einnehmen. Krankhafte Refluxe haben einen pH – Wert von weniger als 4 und reichen über eine verlängerte Zeitdauer von 5 Minuten. 
  • Die Ösophagusmanometrie, wo die Drucke in den verschiedenen Speiseröhrenabschnitten erfasst werden können. Hier läst sich gut die propulsive, also vorantreibende Schluckwelle darstellen. 
  • Die Ösophagusszintigraphie zeigt mittels einer mit Technetium markierten Speise einen GER, eine ungenügende „Reinigung“ der Speiseröhre aber auch eine gestörte Magenentleerung. Diese Methode wird im kindermedizinischen Bereich sehr selten angewandt.

Therapie:

Die Therapie des GÖR bei Säuglingen und Kindern besteht vorrangig aus konservativen Maßnahmen. Diese beinhalten bei Säuglingen beispielsweise die Hochlagerung des Oberkörpers (Wachzustand) oder das „eindicken“ der Nahrung. Während des Schlafens ist die Oberkörperhochlagerung nicht notwendig. Zusätzlich empfehlen sich viele kleine Mahlzeiten. Medikamentös konzentriert man sich auch die Neutralisierung des Magensaftes bzw. Duodenalsaftes. Bei weiterhin fortbestehendem Reflux, bei neurologisch geschädigten Kindern, bei anatomischen Pathologien (Hiatushernie, Malrotation, Zwerchfelldefekt,...), bei fortgeschrittener refluxbedingter Vernarbung der Speiseröhre muss die Abdichtungsfunktion chirurgisch hergestellt werden. Die Korrekturverfahren haben folgende gemeinsame Charakteristika:

  • Verlagerung einer genügend großen Strecke an Speiseröhre in den Bauchraum, also jener Strecke, die unter dem Zwerchfell liegt. 
  • Einschlagen des Speiseröhrenteiles, der unmittelbar vor dem Magen liegt in eine Magenmanschette. Die Manschette wird aus Anteilen des sogenannten „Magenfundus“ gebildet. Je nachdem wie sehr die Speiseröhre vom Magenanteil ummantelt wird spricht man von der:
    Semifundoplikation (Toupet o. Thal)
    Fundoplikation (Fundoplikatio nach Nissen)
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Die wirksamste Antirefluxoperation ist die 360° Manschette nach NISSEN und sie bewährt sich besonders in den schweren Fällen (Kinder mit neurologischen Defiziten). Ein Problem kann darin bestehen, dass die Patienten nach dieser Abdichtungsoperation nicht mehr richtig aufstoßen und erbrechen können. Öfters habe jedoch gerade diese Kinder auch einen künstlichen Magenzugang (PEG – Sonde, Gastrostomie) so dass hier die überschüssige Luft abgelassen werden kann. Um Rezidive zu vermeiden empfiehlt sich die Verwendung von nicht resorbierbarem Nahtmaterial. Prof. Rokitansky fixiert auch das Zwerchfell an der präparativ befreiten unteren Speiseröhre, so dass hier die Strecke die im Bauchraum verlaufen soll fest vorgegeben ist. Man kann diesen Eingriff auch laparoskopisch durchführen. Wenn sich eine Magenentleerungsstörung findet (bis zu 50%) und vor allem in jenen Situationen, wo intraoperativ der Antrumast des N.Vagus nicht geschont werden konnte empfiehlt sich eine sogenannte Pyloroplastik, d.h. eine Erweiterung des Magenausganges.

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